Главное — знать, как грамотно защитить свои права и получить то, что положено по закону.
Ежедневные затраты на одного российского пациента в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в следующем году могут быть увеличены в 2,1 раза — с 590 до 1227 рублей.
Соответствующий проект программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи сейчас рассматривается на уровне правительства страны.
Изменения связаны с расширением видов специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС. Между тем практика показывает, что люди часто не владеют информацией о том, что им положено по закону.
Какие права есть сегодня у пациентов поликлиник и больниц? Об этом мы попросили рассказать главного специалиста Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга Геннадия Лопатенкова.
— Чем чаще всего недовольны пациенты медучреждений Санкт-Петербурга?
— Большинство обращений, поступающих в страховые компании и в Территориальный фонд ОМС, касается претензий к организации медицинской помощи (1458 обоснованных жалоб за шесть месяцев 2013 года). В основном они связаны с нарушением сроков оказания услуг.
Претензии к качеству медпомощи за полгода выразили 190 петербуржцев. Из них обоснованных — 119. Жалоб на навязывание платных услуг в поликлиниках и больницах сегодня поступает мало, что связано в первую очередь с увеличением финансирования медучреждений в последнее время. За полгода поступило всего 196 таких жалоб, из них 96 — обоснованные. И это при том, что за год мы фиксируем примерно 800 тысяч госпитализаций и более 40 миллионов амбулаторных обращений.
— Какие права сегодня имеет петербуржец, застрахованный в системе ОМС?
— Согласно статье 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая, выбирать страховую компанию, менять ее не чаще 1 раза в год либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС.
Также граждане вправе выбирать медицинскую организацию и врача, получать от территориального фонда, страховой компании и медицинских организаций достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи.
Застрахованные могут потребовать возмещения медицинской организацией или страховой компанией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими своих обязанностей. Ну и, конечно, граждане имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС со стороны страховой компании.
— Где можно ознакомиться с полным перечнем услуг, предоставляемых бесплатно по полису ОМС?
— Этот перечень составляет несколько тысяч наименований. Все, что тарифицировано в рамках обязательного медицинского страхования, оплачивается страховой компанией. Ознакомиться с действующими тарифными справочниками можно на сайте Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга www.spboms.ru. Но, на самом деле пациенту нужно помнить одно основное правило: все, что назначено лечащим врачом медицинской организации, работающей в ОМС, будет оплачено страховой компанией.
— Является ли гражданин, застрахованный в системе ОМС, потребителем медицинских услуг?
— Только отчасти. В сфере медицинской помощи каждый человек имеет сразу три правовых статуса. Первый — это «застрахованное в системе ОМС лицо», которое наделено правами и обязанностями, изложенными в статье 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Второй статус — «пациент», чьи права прописаны в статьях 19—26 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». И третий статус — «потребитель медицинских услуг» — определен в законе «О защите прав потребителя».
Еще недавно нормы этого закона к системе обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования практически не применялись. До тех пор, пока не вышло постановление Пленума Верховного суда РФ от 28 июня 2012 года № 17, разъясняющее, что отношения между учреждением здравоохранения и пациентом можно рассматривать как потребительские, если речь идет о защите прав гражданина. И это существенно изменило правовую ситуацию в пользу пациента.
Дело в том, что в системе ОМС (а это форма социального страхования), человек в чистом виде потребителем не является. Он — получатель социальной медицинской помощи. Законодательство о защите прав потребителей говорит о том, что гражданин может свободно выбирать услугу, отказываться от заключения сделки, вступать в борьбу за свои права и так далее. Специфика же медицинской помощи в отличие от обычных потребительских отношений заключается в том, что человек болен и потому дезориентирован, существенно ограничен в своих возможностях искать и выбирать услуги. И самое главное — ввиду сложности и многочисленности этих услуг больной человек не способен дать правильную оценку действиям второй стороны, поскольку не обладает достаточными знаниями в этой области.
Поэтому системой социального страхования предусмотрено включение в цепочку «пациент — медицинская организация» грамотного и влиятельного посредника — контролера качества услуг, который в том числе уполномочен заниматься защитой прав больного. Таковым в ОМС выступает страховая компания. Именно она перечисляет медицинскому учреждению деньги за оказание услуги гражданину и штрафует за нарушения (если, например, услуга оказана некачественно), включается в разрешение любых проблем пациента вплоть до подачи иска в суд в его интересах.
Таким образом, в чистом виде потребителем медицинских услуг можно назвать, пожалуй, только пациента частной стоматологической клиники.
— То есть до выхода постановления пленума Верховного суда РФ в июне прошлого года пациенты не могли в полной мере защитить свои потребительские права?
— Потребительский статус пациента было сложно доказать. Если ответчиком выступала медорганизация, то ее представитель вполне обоснованно утверждал, что пациент — это получатель государственной медицинской помощи по правилам обязательного социального страхования. И потому он не вправе апеллировать к нормам Закона «О защите прав потребителей», например, подавать иск по месту своего жительства. И суды с такой трактовкой часто соглашались. Но после выхода июньского постановления Верховного суда ситуация изменилась.
Теперь пациент в своих действиях и требованиях может, например, пользоваться статьями 28 и 29 Закона «О защите прав потребителя», в которых говорится, что если исполнитель услуги нарушает сроки предоставления услуги, потребитель вправе получить ее в другом месте за счет собственных средств и предъявить требование о возмещении понесенных затрат. Но есть один очень важный нюанс: необходимо, чтобы факт нарушения установленного законом срока был зафиксирован документально. И проблема как раз в том, что сегодня пока нет понятного механизма фиксации таких фактов, особенно в сфере амбулаторной помощи.
Поэтому пациенту лучше сразу обращаться в свою страховую компанию. Она принимает претензии к срокам, условиям, качеству оказания медпомощи, этике персонала в медучреждениях и прочие. Причем страховая организация обязана немедленно реагировать на жалобы, ведь она не только ключевой защитник интересов пациентов, но и контролер эффективности расходования неизбежно ограниченных финансовых ресурсов системы ОМС. Если жалоба будет признана обоснованной, страховая компания наложит на медорганизацию штраф, взыщет с нее деньги, выделенные на оказание услуги и примет меры по восстановлению нарушенных прав пациента.
— Сколько времени отводится законодательством на ожидание плановой медицинской помощи в системе ОМС?
— В соответствии с законом Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в СПб» в 2013 году срок ожидания плановой медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, педиатрами, акушерами-гинекологами, врачами общей практики, не должен превышать 7 дней. Сроки ожидания плановых консультаций врачей-специалистов и диагностических исследований: в поликлиниках — не более 14 дней; в консультативно-диагностических центрах — не более 1 месяца; в дневных стационарах — не более 3 месяцев. Сроки ожидания компьютерной томографии — не более 2 месяцев, а магнитно-резонансной томографии — не более 4 месяцев.
Срок ожидания плановой стационарной помощи не должен превышать 6 месяцев (исключение — высокотехнологичная медицинская помощь и ЭКО). Срок оказания плановой стационарной помощи при социально значимых заболеваниях (злокачественные новообразования, артериальная гипертония, сахарный диабет, гепатиты В и С) — не более 4 месяцев.
Если медучреждение не может уложиться в установленные законом сроки, оно обязано предпринять одно из двух действий. Первое — направить пациента в другую медорганизацию, где сроки ожидания меньше. Второе — получить от гражданина письменное согласие на то, что медпомощь ему будет оказана с нарушением установленных сроков.
То, что Верховный суд РФ признал обладателя полиса ОМС потребителем услуг, дает гражданам право в случае нарушения сроков оказания услуг в системе ОМС получить необходимую услугу за свой счет в любом другом месте, а понесенные расходы предложить возместить той медорганизации, которая не обеспечила предоставление услуги в установленные законом сроки.
— Куда кроме страховой компании можно еще пожаловаться на качество предоставляемой медицинской помощи?
— Если у вас возникли претензии к работе медицинских учреждений, можно написать заявление в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга или позвонить на горячую линию комитета по телефону (812) 635-55-77.
Если не устраивает работа страховой медицинской организации, кабинетов страховых представителей, обращайтесь в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга. Наша горячая линия (812) 703-73-01.
Если вы недовольны работой персонала «Скорой» или «Неотложной помощи», звоните по телефону (812) 571-45-04 (круглосуточно).
Надежда Горчева
